(별지5호) ■물류시설의 개발 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <신설 2016. 6. 30.>

동의 철회서

※ 색상이 어두운 란은 동의 철회자가 작성하지 않습니다.

접수번호

접수 일자

동의자

성명(법인의 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소

전화번호

동의의

철회내용

(동의 철회자 자필로 기재)

본인은 위 동의의 철회내용에 기재한 것과 같이 이전에 동의하였던 것을 철회합니다.

년     월     일

동의 철회자

(서명 또는 인)

시행자 또는 시행예정자	성명(법인의 명칭 및 대표자 성명)
	생년월일 (법인등록번호)
	주소
	전화번호

시흥유통상가 도시첨단물류단지 개발사업 조합추진위원회   귀하

동의 철회자 소유 토지 현황
번호	지번	지목	면적(㎡)	비고
1
2
3

첨부서류: 신분을 증명하는 문서사본 1부.

유의사항

1. 귀하(란) 앞에는 동의철회자가 철회하려는 동의서를 제출한 상대방을 적어야 합니다.

2. 소유 토지 작성란이 부족한 경우에는 별지에 적고 간인(間印)을 하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]